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        靜脈導管血流監測在產科的應用

        作者:文閱期刊網 來源:文閱編輯中心 日期:2022-05-10 11:56人氣:
        摘    要:胎兒靜脈導管在胎兒循環中起重要的分流作用,文章介紹了靜脈導管的解剖、血流動力學和多普勒頻譜的特點,闡述了產前多普勒超聲監測靜脈導管血流在胎兒染色體異常、先天性心臟病篩查、宮內生長受限、胎兒水腫和雙胎輸血綜合征等方面的臨床價值。
         
        關鍵詞:胎兒;靜脈導管;超聲監測;多普勒;
         
        Abstract:Venous ductus plays an important shunting role in fetal circulation. The paper described the anatomical, hemodynamic and Doppler spectrum characteristics of venous ductus, and summarized the clinical value of prenatal monitoring of ductus venosus flow in fetal chromosomal abnormalities, congenital heart disease screening, intrauterine growth restriction,fetal hydrops and twin-twin transfusion syndrome.
         
        Keyword:fetal; venous ductus; ultrasonic monitoring; Doppler;
         
        靜脈導管作為胎兒時期血液循環的特殊通道,不僅能滿足胎兒生理狀態下生長發育的血流動力學要求,而且在病理狀態下還能重新分配胎兒的全身血流,保護重要器官,在指導臨床治療和預測圍產兒結局方面具有重要作用。本文就靜脈導管多普勒血流頻譜監測在產科方面的應用進行綜述。
         
        1 靜脈導管的解剖與血流動力學特點
        妊娠6周時,胚胎肝臟內形成一條特殊的靜脈通道,即起源于臍靜脈的靜脈導管[1]。它與門靜脈竇相連處狹窄,與下腔靜脈連接處略寬,呈細長喇叭管形[2]。Mavrides等[3]尸檢發現,胎兒靜脈導管壁內有彈性纖維蛋白,沿著縱軸排列,其表面覆蓋單層平滑肌細胞及少量神經元細胞,內壁形成褶皺。因此,通過改變靜脈導管的管徑和長度,可以調節血管阻力。
         
        由于靜脈導管的存在,使臍靜脈與下腔靜脈之間形成壓力階差,流入下腔靜脈的血流顯著加速,門靜脈竇處平均速度為10~22cm/s,而靜脈導管入口處平均流速可達65~75cm/s[2]。靜脈導管的出口方向朝向卵圓孔,所以來自胎盤的富氧血快速沿著下腔靜脈左側進入右心房,不會與來自下半身和內臟的低氧血混合,在右心房界嵴和歐氏瓣的引導下,通過卵圓孔直接流入左心房,從而優先將氧合良好的血液供應給心臟和大腦。
         
        動物研究發現,50%的臍靜脈血通過靜脈導管分流[4]。人體正常生理情況下,靜脈導管將25%的臍靜脈血引流入右心房[5]。胎兒靜脈導管直徑隨著胎齡的增加而持續增加[6],但有研究報道顯示,與妊娠晚期相比,妊娠中期經靜脈導管分流的相對血流量顯著增加[7]。
         
        靜脈導管還作為傳動軸將心房搏動波向臍靜脈傳導,其波形反映心臟的壓力-容積變化,而心腔內的容積和壓力由心臟前負荷、后負荷、心肌的收縮性和順應性決定,因此可使用靜脈導管多普勒血流頻譜來評估胎兒心血管病變的整體嚴重程度。
         
        2 靜脈導管血流頻譜特點
        超聲最早探及靜脈導管頻譜是在孕8~10周[8]。正常生理情況下,靜脈導管在整個心動周期保持正向血流,頻譜波形為“兩峰兩谷”:第一峰為心室收縮(S峰);第一谷為心室收縮末期(v谷);第二峰為心室舒張(D峰);第二谷為心房收縮(a谷)。其中S峰較高,圓鈍;D峰較低,波形較尖;舒張末期a谷保持前向流速,這是因為靜脈導管與下腔靜脈之間存在壓力階差,保證臍靜脈血持續向心臟灌注。
         
        靜脈導管血流的評估常用以下3種不同的方式:(1)臨床上最常用的方法是半定量分析靜脈導管搏動指數(pulsatility index,PI),這種測量與角度無關。(2)定性分析a波是正向、缺失或反向。(3)評估4個波的速度比率,這是對胎兒心動周期更全面的分析[9]。
         
        既往不同研究報道靜脈導管指標隨孕周變化的測值存在差異[6,10,11],國際婦產科超聲學會(ISUOG)最新指南也指出,不同文章中的多普勒參考值存在很大的差異[12],可能與測量方法或者研究人群的不同相關。裴秋艷等[13]報道了孕10~19周正常胎兒靜脈導管血流頻譜參考值范圍:靜脈導管PI為0.21~1.32,該值隨著胎齡的增加而降低。正常胎兒早孕期靜脈導管監測時,心房收縮末期a波缺失或倒置(absent or reversed end-diastolic flow velocity,ARED-FV)發生率為1.5%~13.0%[14]。文獻報道,黑種人ARED-FV的發生率高于白種人[15]。
         
        3 靜脈導管血流多普勒監測在產科的應用
        3.1 染色體異常
        早孕期對胎兒進行靜脈導管血流頻譜監測,可提高胎兒染色體異常的檢出率。Maiz等[15]對19 614例單胎妊娠的研究結果顯示,孕11~13+6周染色體異常的胎兒靜脈導管a波反向的發生率明顯升高,在二倍體中的發生率為3.2%,21-三體綜合征為66.4%,18-三體綜合征為58.3%,13-三體綜合征為55.0%,Turner綜合征為75.0%。早孕期結合孕婦年齡和胎兒頸項透明層(nuchal translucency,NT)可識別大約75%的染色體異常,假陽性率為5%[16]。Maiz等[15]聯合孕婦年齡、NT、胎心率、血清學指標和早孕期靜脈導管血流檢查時,21、18、13-三體綜合征和Turner綜合征的檢出率分別為96%、92%、100%和100%,假陽性率為3%。另有一項研究發現,早孕期靜脈導管a波缺失在單體45,X0中最常見,而靜脈導管a波反向在18-三體綜合征中較多見[17]。然而,在大約80%靜脈導管a波倒置的病例中,妊娠結局是正常的[18],當聯合靜脈導管PI和NT篩查染色體異常時,敏感度降至55%,但特異度達99.3%,陰性預測值為99.3%[19]。所以,靜脈導管PI可作為NT篩查陽性病例的二線檢測方法,以增加特異度,盡量減少侵入性檢查[20]。
         
        3.2 先天性心臟病的篩查
        先天性心臟。╟ongenital heart defects,CHD)在活產兒中的發病率為9.1‰[21]。隨著超聲儀器分辨率和產前篩查技術水平的提高,早孕期可以預測嚴重CHD的發生。
         
        心臟結構畸形或功能異?赡苡绊戩o脈多普勒波形,因此,靜脈導管血流檢查對CHD胎兒的篩查、病情評估和縱向監測有一定作用。Minnella等[22]對93 209例單胎妊娠在妊娠11~13周時測得的前瞻性數據進行回顧性研究,在211例嚴重CHD中,胎兒NT≥第95百分位數77例(36.5%),NT≥第99百分位數45例(21.3%),三尖瓣反流61例(28.9%),靜脈導管血流異常58例(27.5%),所以早孕期通過監測胎兒NT,三尖瓣和靜脈導管血流指標可早期篩查嚴重CHD。一項薈萃分析發現,在染色體正常而NT異常的胎兒中,靜脈導管血流頻譜可預測83%的嚴重CHD,但在NT正常的胎兒中,敏感度較低[23]。
         
        胎兒循環為2條營養成分不同的平行血流,所以非梗阻性CHD患兒大多能正常生長發育至足月,胎兒水腫比較少見,即使出現重度三尖瓣反流,很少出現靜脈導管a波反向[24]。而有一些CHD因靜脈回流受阻或疊加心功能障礙出現低輸出量性積水,如三尖瓣發育不良、Ebstein’s畸形、室間隔完整的肺動脈閉鎖和肺動脈瓣缺如綜合征,這時右心壓力和中心靜脈壓(前負荷)增加,從而改變心臟前向血流功能[25],靜脈導管血流a波反向的概率增加。靜脈導管血流監測在評估胎兒心血管病變的整體嚴重程度方面具有重要意義,其序列評估通常比單次測量更有意義[26]。
         
        先天性靜脈導管缺失常合并CHD[27],當無法識別靜脈導管或發現靜脈導管波形異常時,建議行早孕期或中孕期胎兒超聲心動圖檢查。
         
        3.3 胎兒生長受限的監測
        胎兒生長受限(fetal growth re-striction,FGR)是指胎兒在宮內未能達到其遺傳預定的生長潛力[12],病因常包括母源因素、胎兒因素和胎盤因素。早發性FGR發病較早,生長受限嚴重,遠期預后較差,子宮胎盤功能障礙是其最常見原因之一。
         
        人類妊娠早期,絨毛外滋養層細胞遷移、侵入并取代子宮內的血管平滑肌細胞、內皮細胞和彈力板,從而重塑子宮螺旋動脈,隨著孕周的進展,螺旋動脈阻力逐漸降低,血容量逐漸增加,如果子宮動脈重塑異常則導致胎盤形成異常,胎盤血流量和氧氣供應減少[28]。
         
        胎兒缺氧會改變靜脈導管的波形,該變化是漸進性的。起初通過擴張靜脈導管的管徑達到“腦保護”效應,這時靜脈導管S波的速度增加,反映心臟收縮期間流經靜脈導管的血流增加。當外周血管阻力和心臟舒張末期壓力持續增加時,胎兒心臟功能可出現損傷,主要表現為等容舒張時間延長,而靜脈導管v波時相似與等容舒張時間相吻合,v波下降異常,靜脈導管波形呈“M”形,這是早期FGR的典型波形[29]。在嚴重缺氧和失代償時,靜脈導管a波會發生改變,表現為a波缺失或反向,表示心房收縮期靜脈導管前向血流減少,可能包含以下幾種原因:胎盤血流阻力增加會增大心臟后負荷;胎盤嚴重功能障礙常伴心室收縮力和順應性降低[30];舒張末期心室內壓升高,導致心房收縮期間靜脈前向血流減少[31]。
         
        研究表明,胎兒酸中毒晚期才會出現靜脈導管a波異常[32],靜脈導管多普勒參數異常是預測胎兒短期死亡風險的敏感指標,在早發性FGR中尤為有用[33,34]。一項觀察性研究顯示,在任何孕周,從出現靜脈導管a波缺失或反向到胎兒死亡時間間隔約為5d[31]。早產與新生兒發病和死亡率密切相關[31],所以選擇合適的分娩時機非常重要,FGR需要在宮內死亡風險和早產風險之間達到平衡。歐洲胎兒及臍帶血流試驗(The Trial of Umbilical and Fetal Flow in Europe,TRUFFLE)是一項多中心、隨機對照試驗,評估了早發性FGR的孕婦是否可以將胎兒靜脈導管變化作為分娩的指征,而不是單獨使用胎心監護。試驗將孕婦隨機分配為3組,分別根據胎心監護中短變異的減少、早期靜脈導管頻譜改變(靜脈導管PI>95%)或晚期靜脈導管頻譜改變(a波缺失或反向)確定分娩時間。3組存活嬰兒無神經發育障礙的比例沒有明顯差異,但與胎心監護組相比,基于靜脈導管晚期改變分娩的2歲存活嬰兒的神經損傷發生率顯著降低3倍(5%vs.15%),所以靜脈導管a波改變是新生兒結局的最佳判別變量[15]。
         
        3.4 胎兒水腫的預后判斷
        胎兒水腫是指胎兒體液在組織間隙或體腔內聚集的一種病理狀態,分為免疫性和非免疫性兩大類,其病因和發病機制復雜,常見的病因包括心血管異常、遺傳學異常、宮內感染、雙胎輸血綜合征、胎盤異常和血液學異常等[35,36],會影響前向心功能,從而影響靜脈導管波形。
         
        胎兒室上性心動過速對胎兒心臟有直接和延遲影響,直接影響是胎兒心率過快,導致心功能衰竭、心輸出量減少、房室瓣膜返流、中心靜脈壓升高,最終引起胎兒水腫;延遲效應是發生可逆性胎兒心肌病[37]。遺傳綜合征、染色體異常、代謝綜合征以及骶尾部畸胎瘤、Galen氏瘤和胎盤腫瘤等情況都可能出現高輸出量積水[38]。低輸出量積水中靜脈導管多普勒異常似乎比高輸出量積水更常見[39]。高輸出量積水常合并貧血,貧血胎兒肝內紅細胞生成增加,門脈循環阻力升高,將出現靜脈導管血流速度增快,尤其是S峰、a谷流速加快。另外,心輸出量的增加導致靜脈導管血流前向阻力減少,所以常?床坏届o脈導管a波嚴重反轉,這是胎兒最初代償的表現,當晚期發生心力衰竭時,靜脈導管出現a波缺失或反向。因此,貧血胎兒中,靜脈導管多普勒參數有助于區分疾病早期(預后較好)和晚期(發生充血性心力衰竭)。
         
        水腫胎兒圍產兒死亡與靜脈導管a波缺失或反轉和臍靜脈搏動密切相關,死亡率高達79%[39]。肝靜脈壓力升高時,臍靜脈血流可發生逆流,導致胎盤腫脹[40]。所以,胎兒水腫時都要進行靜脈導管多普勒檢查,若發現靜脈導管異常波形,應對胎兒的解剖結構進行詳細評估[41]。
         
        3.5 雙胎輸血綜合征的監測
        雙胎輸血綜合征(twin-twin transfusion syndrome,TTTS)是雙胎妊娠的一種嚴重并發癥,單絨毛膜囊雙羊膜囊雙胎(monochorionic diamniotic,MCDA)中TTTS發生率為10%~15%,常合并胎死宮內、早產及出生后神經系統并發癥。
         
        單絨毛膜雙胎之間血容量交換不平衡時可導致TTTS的發生,常伴隨復雜的心血管效應,供血胎和受血胎之間有所不同[42]。供血胎血容量降低,易發生脫水和貧血,可出現與胎盤高阻力和心肌生長受限相關的心肌功能障礙,靜脈導管波形與FGR類似,出現v波明顯下降,“M”形靜脈導管是供血胎最常見的波形,表明心臟舒張功能異常,當心房收縮受到心室充盈受損的影響時,可觀察到a波缺失或反向。受血胎的主要問題是高血容量、心肌肥大和高心輸出量,最終可能會發展為胎兒水腫,所以當心臟前負荷增加和心室充盈受損時,靜脈導管a波異常比較明顯[43]。有研究認為,受血胎反常激活的腎素-血管緊張素-醛固酮系統對血流動力學的影響先于羊水過多和羊水過少,靜脈導管S波減速段的速度-時間積分(velocity-time integrals,VTI)可用于預測TTTS[44]。靜脈導管多普勒異常在受血胎中的發生率明顯高于供血胎,并且水腫的發生與受血胎較低的存活率相關[45],表明靜脈導管多普勒對于評估TTTS預后具有重要性。
         
        在胎兒鏡激光手術后,可觀察靜脈導管頻譜以監測治療反應。Tachibana等[46]回顧性分析了107例TTTS受血胎和供血胎在激光治療前1 d和治療后2 d的靜脈導管頻譜,發現受血胎靜脈導管S波下降段和D波上升段發現顯著變化,較短的S波下降段可能表明心臟舒張功能有所改善,這也可能是心室充盈時間延長的原因,反映為D波上升段增加。在短期預后方面,靜脈導管S波上升段和下降段對供血胎宮內死亡的預測有顯著性差異。進一步的前瞻性研究可能有助于確定TTTS術后遠期預后變量。
         
        綜上所述,靜脈導管多普勒血流監測可以評估胎兒心血管總體心功能,預估相關疾病的圍產期結局,從而指導臨床管理。靜脈導管頻譜的特異性相對有限,但是與其他檢測指標聯合應用時,可以為臨床提供更加全面、客觀和可靠的參考依據。
         
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